- "estudia en forma sistemática la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de los valores y de los principios morales "
Dr.Fernando Arroyo Arellano MD,MSc, FICS
Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Central del Ecuador
Miembro del Círculo de Etica Medica Andre Lambling ( París)
La Bioética en una de sus más acertadas acepciones es la ciencia que "estudia en forma sistemática la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de los valores y de los principios morales " (1). Dentro de ella, el segmento que se limita al análisis de los conflictos éticos derivados del ejercicio de la Medicina y del cuidado de los pacientes , se conoce como Ética Médica o Ética Clínica.
James Drane dice con razón que :"......el problema empieza con el intento de definir el término bioética. Se puede mantener que la bioética es una disciplina nueva y verdaderamente emblemática de nuestra era. Ninguna otra disciplina o campo de estudio refleja con mayor fidelidad nuestra contemporaneidad...". "El campo de la bioética abarca los numerosos dilemas éticos generados por la investigación biocientífica y sus aplicaciones médicas. Es una disciplina paradigmática porque tales dilemas nos obligan a todos a enfrentarnos con los problemas esenciales de la vida y la muerte: ¿quiénes somos? ¿por qué estamos aquí?, ¿qué son la familia, la integridad, la identidad, el parentesco, la libertad, el amor o la comunidad..."
ANTECEDENTES.-
Es un hecho poco conocido que en Prusia, en 1901, se promulgaron unas " Instrucciones sobre Intervenciones Médicas con otros objetivos distintos al diagnóstico, la terapéutica y la inmunización". (3). En ellas se decía que era absolutamente prohibido realizar esas actividades cuando: " 1) la persona en cuestión fuera un menor de edad o no estuviese plenamente competente en sus capacidades. 2) La persona no hubiese declarado en forma inequívoca que consentía en la intervención y 3) La declaración no fuese dada sobre la base de las explicaciones apropiadas de las consecuencias que se pudiesen derivar de las intervenciones propuestas." Se estipulaba además que todas las intervenciones de este tipo debían ser aprobadas por el director de la Institución Médica y que los registros debían ser archivados para probar que todas las condiciones fueron respetadas. Es curioso como en la misma tierra germánica, en la que casi 40 años más tarde se rompería esa declaración oficial, se emitiese un código de ética para la investigación tan avanzado para la época, en el que no solamente se habla de que el sujeto participante debe dar un consentimiento sino que ya se diga que ese consentimiento se otorgaría sólo luego de recibir las explicaciones apropiadas.
Pero desafortunadamente esto no duró mucho tiempo: en la segunda mitad de la década de 1920 se promulgan en Alemania leyes como la llamada de " Eugenesia e Higiene Racial" en la que se enuncian doctrinas eugenésicas, esterilizadoras y eutanásicas , que se aplicaban a las personas de raza no aria, a los retrasados mentales y a los enfermos incurables. A estas prácticas contribuyeron lamentablemente grupos de médicos y enfermeras simpatizantes o afiliadas al partido nazi, que para esa época ya estaba bajo la influencia de Adolfo Hitler.
Los siguientes años del siglo XX, se caracterizaron por un gran desarrollo de la ciencia, la tecnología y la investigación, pero estos lauros científicos se vieron ensombrecidos por un desgarrador período de infracción a las normas éticas cuando se efectuaron experimentos en seres humanos sin respetar su dignidad ni sus derechos. Eso sucedió en la Segunda Guerra Mundial (SGM) que fue el escenario en el que se cometieron las más bárbaras atrocidades en nombre de la investigación y el progreso médico. En los campos de concentración de la Alemania Nazi, los médicos al servicio del régimen hitleriano, comandados por el tristemente célebre Dr. Josef Mengele, bautizado luego como "el Ángel de la Muerte", llevaron a cabo experimentos médicos con grupos de prisioneros judíos, gitanos, polacos, etc., contra su voluntad y en condiciones de total deshumanización: se les administraban sustancias toxicas para ver los efectos in vivo, eran llevados en avión a 10.000 metros de altura sin oxigeno para observar los efectos de la hipoxia y su sufrimiento y proceso de morir eran descritos con lujo de detalles. Se les hacían transplantes heterólogos para estudiar el mecanismo de rechazo inmunológico, se les inoculaba agentes infecciosos para provocar la enfermedad y estudiar la eficacia de probables medicamentos para combatirla. etc. En esta terrible época se demostró una vez más como muchos de los "adelantos de la ciencia", se obtienen y se prueban durante las guerras, a costa de los inocentes. Diego Gracia dice acertadamente en el prólogo de su libro " Fundamentos de Bioética", que " si la física perdió la inocencia en Hiroshima y Nagasaki, la Medicina la perdió en Auschwitz y Dachau " (4 ).
Cuando la SGM terminó, los vencidos fueron juzgados por un Tribunal Internacional en la ciudad de Nuremberg, y tanto los militares como los médicos alemanes debieron rendir cuentas de las atrocidades cometidas, como un ejemplo para futuras generaciones. Luego de esos juicios se promulgo en 1947 la primera declaración internacional sobre la investigación en seres humanos, conocida como el Código de Nuremberg , en el que se enfatizaba una vez más, como ya se había dicho en Prusia en 1901, que el " consentimiento voluntario" de la persona era absolutamente esencial para que pueda participar en un experimento. En esos momentos la profesión medica se percató de que con tan terrible experiencia vivida, en el futuro sería necesario tener estamentos de alto nivel que dicten normas actualizadas para el comportamiento médico, y así se conformó en 1947 la llamada Asociación Médica Mundial (AMM). Este organismo reunía a prestantes figuras de la medicina de esa época, y durante su segunda asamblea en Ginebra en 1948 declaró que una de sus prioridades era formular un equivalente moderno del juramento hipocrático; de dicha asamblea nació la Declaración de Ginebra, que ha sido posteriormente revisada y enmendada en varias ocasiones, para ponerla a tono de cada época. Esa misma Asociación reunida en su Tercera Asamblea en Londres en 1949, formuló un código de ética mas detallado que fue también revisado junto con la Declaración de Ginebra y que se lo conoce actualmente como el Código Internacional de Ética Medica de la AMM .
En junio de 1964, la Asociación Médica Mundial reunida en esa ocasión en Helsinki, Finlandia, retomó el proceso de universalizar los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, tema sobre el cual no se había trabajado desde 1947 en que el Código de Nuremberg fue promulgado. Luego de intensas discusiones se aprobó un documento conocido como la Declaración de Helsinki , la que también ha sido enmendada y modernizada en reuniones posteriores, la última en Edimburgo, Escocia en octubre del año 2000. En ella se hace una diferenciación entre la investigación asociada a la atención profesional ( investigación clínica) y la investigación biomédica no terapéutica ( no clínica). Además enfatiza en que el consentimiento que debe dar la persona antes de participar en el experimento no debe ser sólo libre y voluntario como se decía en el Código de Nuremberg sino además "informado", es decir que la persona debe recibir la información suficiente y necesaria, advirtiéndole de los efectos colaterales que se pueden esperar de una sustancia, droga, dispositivo o procedimiento determinado. El término " consentimiento informado" sin embargo había sido utilizado ya antes formalmente en un proceso legal efectuado en los Estados Unidos en 1957 en el caso Salgo vs. la Universidad de Standford, cuando un paciente quedo parapléjico luego de habérsele efectuado una punción translumbar para una aortografía, y demandó al medico por no haberle prevenido que entre los riesgos a correr estaba el de la parálisis. La mayoría de revistas médicas actualmente no publican artículos que no estén acompañados por la declaración de que todos los procedimientos éticos han sido respetados en el transcurso del proyecto.
A partir de los primeros años de década de 1960 se producen en rápida sucesión algunos hechos que finalmente tendrán gran importancia en el reenfoque ético de la medicina y demás ciencias de la vida:
a) en 1962 el Comité de Seattle, grupo mixto de profesionales y profanos comienza a definir criterios de acceso a la hemodiálisis ante el desfase entre la demanda y la capacidad de atención del nuevo procedimiento.
b) En 1964 aparece el artículo "Ethics and Clinical Investigation" escrito por Henry Beecher, en el New England Journal of Medicine, en el se establece que por lo menos el 12% de los artículos publicados en las revistas médicas adolecían de fallas éticas en la investigación.
c) En 1967 el Dr. Christian Barnard realiza en Sudáfrica el primer transplante cardíaco y quedan flotando dudas sobre si se completaron o no los requisitos técnicos, especialmente inmunológicos, y los requisitos éticos que permitían hacer el procedimiento con seguridad, habida cuenta que estos eran los factores que habían detenido la realización de este tipo de transplante en los Estados Unidos, donde la investigación había sido originalmente desarrollada y estaba obviamente mucho más avanzada; además había la coincidencia de que el Dr. Barnard había hecho allí una pasantía, pocos meses antes de hacer el transplante en Sudáfrica.
d) En 1970 Ramsey escribe " The Patients as Persons: Explorations in Medical Ethics", donde hace una reflexión filosófica sobre la influencia de la educación científica en los médicos, las relaciones médico-paciente y los cambios en los modelos de práctica médica en relación con el avance tecnológico.
e) En 1972 se hacen públicos los detalles del llamado Caso Tuskegge, difundiendo las características de la investigación sobre la historia natural de la sífilis desde 1932 hasta 1972 en un grupo de afro americanos a quienes no se les informó de su participación y no se les administró penicilina, disponible desde 1946, a pesar de su probada efectividad para tratar esa enfermedad.
f) Finalmente, en ese mismo año se promulgan las "Cartas de derechos de los pacientes" por parte de un grupo de hospitales privados norteamericanos, afirmando los derechos de los pacientes a la vida, a la asistencia sanitaria, a la información, y a una muerte digna
EL NACIMIENTO Y EVOLUCION DE LA BIOÉTICA.-
Todos los hechos arriba indicados dejaron abonado el terreno y sembradas las semillas para el nacimiento de esta nueva disciplina que ahora llamamos Bioética. La primera utilización de este término, un neologismo en verdad, la hizo el Dr. Van Raessenlaer Potter, oncólogo y humanista de la Universidad de Wisconsin, fallecido el 7 de septiembre del 2001 en Madison ,Estados Unidos a la edad de 90 años. Potter publicó en 1971 un libro llamado "Bioethics: Bridge to the future", en el que manifestaba su gran preocupación por la interacción de los problemas ambientales y los asuntos de la salud, compaginando sus ideas con las del Prof. Aldo Leopold y su " Ética de la Tierra" . Potter afirmaba que " las Ciencias y la Ética marchan por caminos distintos aunque paralelos y la Bioética debe ser el puente que las una".
Este nuevo enfoque se expandió velozmente por el mundo y el Gobierno estadounidense formó la llamada Comisión Belmont para que establezca los parámetros éticos que debían seguir las investigaciones científicas. Esa Comisión presentó su informe en 1978 y estableció los tres primeros Principios de Bioética : Beneficiencia, Autonomía y Justicia, a los cuales posteriormente Beauchamp y Childress añadieron un cuarto: No Maleficiencia. En los años siguientes la Bioética evolucionó y recibió el aporte de muchos autores , y al momento podemos definir tres grandes etapas en este camino:
a) La primera etapa llamada Bioética Puente, por la característica interdisciplinaria usada como base para todos sus planteamientos en que trataba de integrar las ciencias de la vida, el ambiente, la ecología y las humanidades, al estilo de Potter . Sin embargo, a poco de ser emitido el término , y por el súbito e incontrolable desarrollo de la tecnología y los descubrimientos en el área de la salud, se lo comenzó a usar en un sentido más estricto, bajo la influencia de las propuestas hechas especialmente por el Profesor Warren Reich y el Profesor LeRoy Walters, ambos vinculados al Instituto Kennedy de Ética, de la Universidad Georgetown en Washington DC, y el Profesor David Roy de Canadá. Estos autores restringieron el concepto a los ámbitos de atención e investigación en salud Otros estudiosos, como el Profesor Guy Durant, igualmente de Canadá también se acogieron a esta posición, manteniendo sin embargo la base interdisciplinaria de la propuesta original
b) En la segunda etapa, conocida como Bioética Global, el Profesor Potter en 1988 reiteró sus ideas iniciales, entendiendo el termino global como una propuesta que incluyese todos los aspectos relacionados a la vida, la salud y la ecología. El Profesor Tristan Engelhardt se mantuvo en que la Bioética debía seguir siendo una propuesta pluralista. Otros autores como Alistar Campbell y Solly Benatar entendían el término global, no en el sentido de incluir a todo sino como una visión uniforme y homogénea en términos mundiales, encuadrándola dentro del proceso de globalización que estaba comenzando a vivir el planeta; es decir se quería de algún modo establecer un único paradigma filosófico para el enfoque de las cuestiones morales en el área de la salud, lo que podría entenderse como una nueva variante de "imperialismo". (5, 6)
c) La tercera etapa, arranca a partir del lanzamiento por el propio Potter a fines de 1998, de la Bioética Profunda, acogiendo la asimilación hecha por Peter Whitehouse que aplicaba a la Bioética el concepto de la Ecología Profunda del filosofo noruego Arne Naess. Esta propuesta humanizadora ya venia siendo defendida por autores como Andre Comte-Sponville y a ella se suma la posición de la Organización Panamericana de la Salud que en el año 2001 definió a la Bioética igualmente de forma amplia, incluyendo la vida, la salud y el ambiente como sus áreas de reflexión
CONCLUSION.-
A ningún profesional de la salud se le escapa la multitud de dilemas bioéticos que encierra el ejercicio de la Medicina en la actualidad, pues con cada aparecimiento de nueva tecnología o procedimiento surgen situaciones en las cuales tomar cualquier decisión implica una importante reflexión ética. Es fundamental entonces la presencia de la Bioética en los pensums de estudio de las Facultades de Medicina , y la actualización en Bioética de los médicos en ejercicio. Para relievar la importancia de la Bioética en la práctica cotidiana de la Medicina, José Alberto Mainetti afirma acertadamente "El caduceo, el estetoscopio y la doble hélice del código de la vida son símbolos de la transformación y síntesis de la medicina en clave humanística. La concepción postmoderna de la ciencia reclama, para el arte de curar, un nuevo instrumento, el ethoscopio, o visor de valores ,para relevar el axiograma en las relaciones médico-paciente y medicina-sociedad. Se trata de corregir la ethoscopenia o ceguera moral y axiológica de la secular empresa reductivamente científica de la salud".
Puedo concluir haciendo mías las palabras de Silvia Brussino ,filósofa argentina , que afirma al hablar del rol de la Bioética en el mundo actual: "...resulta difícil fijar los límites de una reflexión que, surgida de la interpelación de la práctica médica a la teoría ética, se ha extendido al ámbito total de la cultura contemporánea, revelando el entramado profundo de diversas instancias que no pueden comprenderse aisladamente. Tanto por sus contenidos, como por su metodología, la cuestión bioética permanece abierta. El alcance y amplitud de la temática planteada en el terreno bioético obliga a renunciar a lo que alguien con fortuna ha llamado moral de cercanías. Los límites se extienden al universo entero y a las futuras generaciones....".
BIBLIOGRAFIA.-.
1) Reich WT. Encyclopedia of Bioethics. New York; Free Press MacMillan, 1978
2) Der Minister der Geistlichen. Anweisung an die Vorsteher der Kliniken, Polikliniken under sinstigen Krankenanstakten. Centralblatt der gesamten Unterrichtsverwaltung in Preussen. Berlin: Prussian Government, 1901, 188-189. In: Capron AM. Human Experimentation. In: Veatch R. Medical Ethics. Boston: Jones and Bartlett, 1989:129.
3) Gracia D.: Fundamentos de Bioética. Madrid. Editorial EUDEMA S.A.1989: 11
4) Benatar S.: Imperialism, research ethics and global health, J Med Ethics 1998;24(4):221-222.
5) Campbel AV. Bioética Global: sonho ou pesadelo ? O Mundo da Saúde 1998;22(6):366-369.
Lo hemos visto en infinidad de ocasiones: una pareja se pelea en broma, ella le lanza un pequeño puñetazo en el hombro, él se lo devuelve más fuerte, ella espeta "oye, te has pasado" y le devuelve el golpe, y él, enojado, exclama "la que te has pasado eres tú". Escalada de violencia, morros y unos minutos sin dirigirse la palabra.
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